النقرس Gout

مجموعة التظاهرات المفصلية وخارج المفصلية الناجمة عن ترسُّب بلورات حمض البول أحادية الصوديوم M.S.U في بعض الأنسجة (الغشاء المفصلي المصلي – بعض الغضاريف – العظم تحت الغضروف).
سُمّي سابقًا بداء الملوك حيث كانت الإصابة به شائعة لدى الأثرياء وأصحاب الموائد العامرة باللحوم، ولكن اتضح أيضًا أنه يصيب الفقراء لكثرة تناول معيضات اللحم من البقول (حمص – فول ..) الغنية بالبروتينات النباتية.

النقرس قد يكون بدئيًا أو ثانويًا:
– النقرس البدئي: نقرس بدون سبب مرضي وراءه.
– النقرس الثانوي: وهو حالة نقرس ناتجة عن أمراض تؤدي في سياقها لارتفاع حمض البول.

أسباب النقرس الثانوي:
هي حالات تؤدي لزيادة التشكيل الداخلي أو نقص الإطراح لحمض البول:
1- المدرات: أهمها الثيازيدات وخاصةً عند الاستعمال المديد، حيث تحبس حمض البول وتقلل إطراحه.
2- الكحولية: عادةً تُتَّهَم بسبب تناول المكسرات واللحمة مع الكحول + تشمُّع الكبد الذي يسببه الكحول  اضطراب في استقلاب حمض البول بسبب تحطيم البورينات وتوجيه الاستقلاب إلى حمض البول.
3- مضادات الانقسام: (خاصةً المُستخدَمة في علاج الأورام) لأنها تؤدي إلى تثبيط الخلايا مما يؤدي لتحطيم الخلايا وحلّها.
4- الأورام الدموية: (النقيوم – داء هودجكن).
5- قصور الكلية: نقص إطراح حمض البول.
6- التسمُّم بالرصاص: قصور كلية. ويسبب الرصاص نقصًا في طرح حمض البول وزيادة عملية عودة امتصاص حمض البول.
7- الصداف الشديد: (تحطُّم الخلايا البشروية).

التظاهرات السريرية:
1- الحاد: تظهر الأعراض في بداية المرض إجمالاً بشكل هجمة التهابية حادة بعد ارتفاع بللورات حمض البول.
2- المزمن: تظهر الأعراض بعد فترة (سنوات) بشكل هجمات التهابية متكررة متتالية وتظهر معه أعراض أخرى.

التظاهرات السريرية للنقرس الحاد:
إن أكثر أنواع الهجمات كلاسيكية هو إبهام القدم. يعتبر البعض أن سبب ذلك هو الركودة الدموية في القدم أو الرضوض المتكررة على الإبهام بسبب الضغط المتكرر مما يخلق حالة استعداد محلي في 80-90% من الحالات، عادةً ما تكون أحادية الطرف وتنتقل فيما بعد للطرف الآخر، ويمكن أن تبدأ الإصابة في الكاحل أو الركبة أو المرفق أو وسط القدم (المفاصل المشطية السلامية).
غالبًا ما يكون هنالك ارتفاع في حمض البول لكن بدون أعراض إلاّ أن الهجمة تبدأ بعد ظروفٍ مثيرة مثل (وجبة غنية بالبروتينات – رضّ – تدفئة شديدة – ارتداء حذاء قاسٍ) وإجمالاً تبدأ ليلاً.

إن الهجمة الحادة قد تبدأ بشكل التهاب أغماد الأوتار الباسطة لليد ولكنها لا تصيب المفاصل الصغيرة لليد، وعند تكرار الهجمة قد تُصاب المفاصل الصغيرة لليد إلاّ أن هنالك مفاصل لا تُصاب أبدًا بالنقرس وهي:
– مفاصل العمود الفقري: بسبب عدم وجود غشاء مصلي.
– المفصل الحرقفي العجزي.
– المفصل الفكي الصدغي.
وإصابة مفصل الورك والكتف نادرة.

التظاهرات السريرية للنقرس المزمن:
ترسّب وتجمُّع كميات كبيرة من بللورات حمض البول في الأنسجة.
• اعتلال مفاصل نقرسي: عند تطور النقرس الحاد باتجاه المزمن يخفّ الألم بســبب كونه ناجم
عن التخريب وليس الالتهاب الشديد. وهو يمتاز بـ: الألم – اليبوسة – تحدُّد الحركة. كما يسبب تخريبًا وتشويهًا يتصف بأنه عشوائي وغير منتظم ولاتراجُعي، و ESR هنا طبيعية.
توفات: وهي عقيدات تجمع من بلورات حمض البول في الغضاريف خاصةً الخارجية مثل صيوان الأذن.
رمال وحصيات كلوية: تمتاز بأنها ليست ظليلة على الأشعة لأنها خالية من الكالسيوم (الكلس) وقد يراجع المريض بسبب ألم حالبي أو كلوي أو إنتانات بولية متكررة ،
وإن أُهمِلَت فقد تسبب قصراً كلوياً.

التشخيص الشعاعي:

1- في النقرس الحاد: لا يوجد تخريب أو ترسُّب شديد الصورة الشعاعية طبيعية (أي الهجمات الأولى لا تظهر علاماتٍ شعاعية).
2- في النقرس المزمن: نشاهد:
– نقص امتلاء عظمي: (تحفّ المفاصل بسبب وجود بلورات حمض البول التي لا تظهر على الأشعة).
– تخرب السطوح المفصلية: تشوهات مفصلية.
– علامات تنكّس مفصلي ثانوي.
3- المرنان: يؤكد ترسب بلورات حمض البول ضمن المفصل وضمن مغارس الأوتار وبين اتساعاتها وامتدادها، وذلك في الحالات البسيطة. وطبعاً لا يعتمد عليه في بلادنا حتى الآن نظراً لتكاليفه الباهظة.

العــلاج:
1- قواعد عامة:
إراحة المفصل: (2-3 أيام كحد أدنى) كي لا يُرضّ المفصل.
حمية: نخفف اللحوم الحمراء وننصح بتناوُل الدجاج والأسماك البحرية ، كما ننصح بالتقليل من المكسرات وشرب كميات كبيرة من السوائل.
تبريد المفصل: حيث من الخطأ الشائع إجراء مغاطس حارة لتدفئة المفصل وهذا يُسيء للهجمة لأن الحرارة تعزز الالتهاب.
إعطاء المسكّنات من أي نوع: وننتبه لأن الأسبرين بالجرعة الصغيرة يحبس حمض البول ويزيد الأذية، وبالجرعة الكبيرة 3 غ يعمل كطارح لحمض البول

2- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية: اندوميتاسين – ديكلوفيناك.

3- الكولشسين: وهو يُثبِّط بلعمة البالعات لبلورات حمض البول وبالتالي يعرقل سير المرض.
يُعطى الكولشسين بشكل أقراص Tablet 0.6 ملغ بمقدار 3-4 حبات/يوم وذلك في أول 3-4 أيام.
ثم 2 حبة /اليوم مدة 4-5 أيام
ثم 1 حبة/اليوم لمدة شهر على الأقل
يُعتبَر الكولشسين من العلاجات التجريبية (ففي حال شككنا بالنقرس):
نُعطي الكولشسين ونراقب: إذا تحسّن المريض  حالة نقرس.
إذا لم يتحسّن نفكّر باحتمال آخر.
قد يُسبِّب تأثيرات جانبية: مثل عدم تحمُّل هضمي (إسهال – غثيان – إقياء) وتحسُّس، ولا يُعطى للحوامل.

4- خفض نسبة حمض البول في الدم:
حيث نستخدم مثبطات تشكُّل حمض البول (الألوبيرينول) بجرعات 100 – 300 ملغ وهو يثبّط الكزانتين أوكسيداز XO كما مرّ معنا.
أو نزيد مقدار طرح البول باستخدام طارحات حمض البول التي تقلل الامتصاص في الأنبوب القريب أو تزيد الطرح في الأنبوب البعيد (مثل البروبنسيد – سلفن بيرازون) ولكن قلّ استخدامها حيث تزايدت المخاوف من احتمال أن تسبب تشكُّل حصيات حمض البول.
وبالتالي يجب أن نتأكد من عدم وجود استعداد وراثي لتشكيل حصيات كلوية، وكذلك التأكُّد (بالإيكو) عن عدم وجود حصيات صغيرة قبل وصف هذه الطارحات (توجد بتراكيز 100 – 300 ملغ) وعادةً ما نلجأ إليها في حالة تحسس المريض على الألوبيرينول والأدوية الأخرى.
تجنُّب ما يزيد حموضة البول من طعام أو شراب (برتقال – عصير ليمون …) لأن ذلك يقلل طرح حمض البول في الأنابيب البولية بينما تساعد القلوية على طرحه، لذا ننصح بتناول كميات زائدة من السوائل والماء مع نسبة عالية للبيكربونات بهدف قلونة البول.

5- الستيروئيدات:
ليس لها دور في النقرس الحاد لأن معظم المرضى يستفيدون على الكولشيسين (مع الانتباه لضرورة مشاركته مع NSAIDs أو مع مسكنات لأنه لا يملك أي تأثير مخفف للألم)، كما أن الستيروئيدات تزيد من تثبيط الخلايا (المناعية) وتسبب مشاكل استقلابية عديدة.
ولكن من الممكن وصفها في الحالات الشديدة أو وجود تحسس على الأدوية الأخرى، وذلك لفترة قصيرة.